Risicogestuurde zorg in domein Ambulant
Terug naar het overzicht

Risicogestuurde zorg in domein Ambulant

Gelezen
Copy triangle

Onze patiënten vormen door hun gedrag vaak een risico voor zichzelf of voor anderen. Voor zichzelf vormen ze een risico door het vertonen van crisisgedrag zoals suïcidaliteit, zelfbeschading en gevaarlijke thrillseeking. Hierdoor riskeren zij (verdere) maatschappelijke achteruitgang. Voor anderen vormen de patiënten een risico door delict gedrag zoals fysieke agressie, bedreiging of andere vormen van verbale agressie, seksuele agressie en vermogensdelicten.

Beter meedoen in de maatschappij

De gedragsproblemen van onze patiënten komen voort uit een psychiatrisch toestandsbeeld (psychose, depressie, manie) en andere vormen van psychiatrische problematiek zoals verslaving, leerproblemen, ontwikkelingsstoornissen, verstandelijke beperking, trauma en persoonlijkheidsproblematiek.

Ons belangrijkste behandeldoel is het risico op delict gedrag verminderen en daarmee de weg naar herstel verbeteren. Onze primaire uitkomstmaat (maat voor succes in behandelen) is het verlagen van het risico voor anderen. De secundaire uitkomst is het verhogen van het herstel. Verlaging van het recidive risico en het verhogen van de mate van herstel zijn niet onafhankelijk van elkaar: als je beter mee doet in de maatschappij, is de kans op terugval in delict gedrag kleiner en als je minder delict gedrag vertoont, doe je beter mee in de maatschappij.

Voor onze patiënten, bij wie wij hebben vastgesteld en vastgelegd in het dossier dat er geen sprake is van een forensisch risico, is herstel de primaire uitkomstmaat. Op het intranet van Fivoor staat voor Fivoor medewerkers meer informatie over risico gestuurde zorg.

De belangrijkste begrippen voor risico gestuurde zorg in domein ambulant zijn:

Forensische scherpte

Wij hanteren de definitie die is opgenomen in het kwaliteitskader forensische zorg dat ingaat in 2021: “Forensische scherpte is het voortdurend alert zijn op de risico’s voor anderen die de patiënten kunnen vormen en daar naar te handelen.”

Forensische scherpte houdt in dat je als behandelaar goed op de hoogte bent van risicofactoren voor delict-gedrag en een goede intuïtie ontwikkelt voor wat “gevaarlijk” kan zijn. Het is het vermogen om alle professionele kennis over de voorgeschiedenis van de patiënt, spelende belangen en (subtiele) signalen samen te laten komen tot een weloverwogen beslissing. Als behandelaar communiceer je hierover met de patiënt en collega’s en handel je ernaar het risico op onveilige situaties voor de cliënt, professionals en samenleving te minimaliseren.

Forensische scherpte bestaat uit de integratie van drie elementen (bronnen):

  1. Theoretische kennis van delictgedrag, risicomanagement en risicofactoren naar de laatste wetenschappelijke inzichten.
  2. Het uitvoeren van risicotaxaties en het verwerken van de uitkomsten daarvan in een behandelplan.
  3. Klinische intuïtie  op risico/gevaar.

Na de integratie van de drie elementen is het van groot belang woorden (professionele taal) te geven aan je bevindingen en overwegingen. Dit doe je als behandelaar in multidisciplinaire patiëntenbesprekingen (MDO’s). Daarnaast doe je dat schriftelijk als rapportage en als correspondentie naar de patiënt zelf, zijn/haar naasten en naar verwijzers.

ROM/Risicotaxatie

Routine Outcome Monitoring (ROM) is het routinematig meten van je behandeluitkomsten (het effect van je behandeling). Je begint altijd met een nulmeting om te weten hoe je patiënt ervoor staat aan de start van de behandeling. ROM pas je toe op je uitkomstmaten.

Bij Fivoor Ambulant is recidive risico de primaire uitkomstmaat en daarom gebruiken we bij iedereen boven de 18 jaar een (gevalideerd) risicotaxatie-instrument. Voor de meeste patiënten is dit de FARE. Voor bepaalde delicten kan dit een ander instrument zijn, bijvoorbeeld de Static Stable Acute, SSA. Onze tweede uitkomstmaat is herstel, om de mate van herstel in kaart te brengen gebruiken we de HONOS. Soms worden de instrumenten vervangen omdat uit onderzoek is gebleken dat een ander instrument beter werkt voor een bepaalde doelgroep.

Op dit moment loopt er een pilot naar het gebruik van de DROS (SGLVG) bij AC Den Haag. DROS staat voor Dynamic Risk Outcome Scales (Drieschner & Hesper, 2008) en het meet behandeleffecten bij mensen met een LVB en ernstige gedragsstoornissen (SG-LVB). Twee keer per jaar nemen we de ROM/RT bij al onze patiënten af, tenzij de patiënt tot een doelgroep behoort met een andere frequentie (SSA) of de patiënt jonger is dan 18 jaar.

Voor patiënten onder de 18 jaar heeft Fivoor ambulant nog geen algemeen ROM/RT-beleid. We nemen wel ROM/RT af als dit geïndiceerd is. Daarbij kan de SAVRY of de START-AV gebruikt worden en de HONOSCa.

Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling

We zijn verplicht (landelijk ingevoerd) om bij al onze patiënten in kaart te brengen of er sprake is van een risico voor de mensen voor wie onze patiënten zorg dragen. We zijn verplicht te vragen naar het risico op kindermishandeling (of bedreigde ontwikkeling van de kinderen) en risico op mishandeling van een partner of iemand anders die afhankelijk is van de zorg van onze patiënten (bijvoorbeeld de ouders van een patiënt). In het basisonderzoek, dat je afneemt bij intake staan de verplichte vragen over het risico op kindermishandeling en huiselijk geweld. Deze staan onder het tabblad Sociaal. Deze vragen zijn een hulpmiddel om na te gaan of je de verdere meldcodes moet doorlopen.

De vragen in het basisonderzoek zijn een beperkt setje vragen. Bij twijfel of bij zorg is er een uitgebreidere vragenlijst beschikbaar, die kan aangemaakt worden in User (onder Vragenlijsten). Aangezien de situatie van kinderen of naasten kan veranderen in de loop van de behandeling, hebben wij ook in de behandelplannen terugkerend aandacht voor de situatie van kinderen of naasten en rapporteren we hierover. Ook hierbij kan de vragenlijst een goed hulpmiddel zijn (en kan een regie behandelaar of een vestiging of een team ervoor kiezen de vragenlijst bij alle patiënten in te vullen). Het doel van de kind check is om meer aandacht in de behandeling te hebben voor het risico voor kinderen van onze patiënten en daarover te rapporteren, niet om de administratieve last te verhogen.

Suïcidaal gedrag, diagnostiek en behandeling

We zijn verplicht om het risico op suïcide bij al onze patiënten in kaart te brengen (landelijk suïcidaliteitsbeleid). In het basis onderzoek onder het tabblad Anamnese worden hierover enkele vragen gesteld. Deze vragen zijn als hulpmiddel om te bepalen of er een suïcidaliteitsrapportage en een crisissignaleringsplan (gericht op suïcidaal gedrag) gemaakt moeten worden. Het risico op suïcidaal gedrag is daarnaast onderdeel van het behandelplan en de evaluaties. Als bijvoorbeeld de situatie/toestand van de patiënt verandert, waardoor het risico toe of afneemt.

Als er een verhoogd risico op suïcidaal gedrag is, dan moet er altijd een suïcidaliteitsrapportage en een crisissignaleringsplan gemaakt worden. Het kan dus zijn dat een patiënt meerdere suïcidaliteit rapportages heeft gedurende een behandeling. Het kan ook voorkomen dat het maken van een crisissignaleringsplan niet lukt, omdat een patiënt er niet toe in staat is, of omdat de no show hoog is. Als dat het geval is, rapporteert de behandelaar in voortgang (en bij voorkeur ook in het behandelplan) waarom is afgeweken van het landelijke suïcidaliteitsbeleid. Suïcidaal gedrag (en het risico erop) wordt altijd besproken met de regiebehandelaar en in een MDO (in aanwezigheid van een psychiater). Het doel van het suïcidaliteit beleid is om meer aandacht in de behandeling te hebben voor het risico op suïcidaal gedrag, en daarover te rapporteren, niet om alleen de administratieve last te verhogen.

Delict analyse

Sinds 1 januari 2020 zijn we verplicht om bij een deel van onze forensische ambulante patiënten een delict analyse af te nemen als “diagnostisch” instrument. In het afwegingskader delictanalyse (voor ambulant) wordt beschreven bij welke patiënten wij dit verplicht zijn. De delict analyse vormt samen met de klinische inschatting (met forensische scherpte) en de ROM-risicotaxatie een afweging voor verdere behandeling gericht op de uitkomst en verlaging van forensisch risico.

Wet verplichte GGZ (WvGGZ)

De Wet verplichte ggz (Wvggz) maakt het mogelijk om, tegen de wil van de patiënt, psychiatrische zorg te verlenen. Dit kan zowel in een kliniek als de ambulante setting. De Wvggz vervangt sinds 1-1-2020 de Wet BOPZ.

In de ambulante setting is er met de komst van de Wvggz weinig verandert in welke zorg Fivoor biedt. Alleen het wettelijk kader is veranderd. Dit wil zeggen dat alleen die handelingen worden verricht zoals die eerder binnen de voorwaardelijke RM worden verricht: verplichte behandelcontacten en depotmedicatie op de (poli)kliniek. Wanneer er sprake is van actief (fysiek) verzet zal de zorgverlening direct worden gestopt.

Werkinstructies en procesbeschrijvingen zijn verzameld op www.fivoor.nl/wvggz zodat je ze ook op je mobiel kan opzoeken.

Voor medewerkers is een ‘Handboek verplichte zorg‘ beschikbaar waarin meer informatie over hoe Fivoor omgaat met verplichte ambulante zorg te lezen is.