Een groot deel van de patiënten die op klinische forensische afdelingen verblijven, verblijft daar gedwongen en is niet (onmiddellijk) gemotiveerd voor behandeling. In de klinische omgeving staat het leven in een groep centraal en vormt de milieutherapie de kern van de behandeling.
Bij OFZ wordt op de verschillende afdelingen ingezet op het creëren en behouden van een positief leefklimaat waarbinnen het voor de patiënten mogelijk is te oefenen met nieuw gedrag en te werken aan zijn risicofactoren. Een groot gedeelte van de behandeling brengt de patiënt door op de afdeling. Dit betekent dat hij/zij in deze omgeving voortdurend situaties meemaakt die je kunt bekijken vanuit de principes van milieutherapie.
Een van de kernpunten in de milieutherapie is dat de leefgroep een plek is waar de patiënt ondersteuning en feedback krijgt op zijn of haar gedrag vanuit de forensisch medewerkers. Medewerkers geven zelf het goede voorbeeld (rolmodel) en zien erop toe dat de patiënten enerzijds de structuur en ondersteuning krijgen die ze nodig hebben en worden uitgenodigd om te oefenen met nieuw gedrag. Het doel is voldoende mogelijkheden voor persoonlijke groei binnen een gestructureerde, veilige omgeving waar patiënten en medewerkers elkaar met respect behandelen.
Milieutherapie omschrijft een spectrum met twee uitersten; een supportief en sociaal therapeutisch behandelmilieu. Hoe supportiever, hoe meer structuur en begeleiding er wordt geboden vanuit forensisch medewerkers. Hoe meer sociaal therapeutisch, hoe meer regie en verantwoordelijkheid patiënten krijgen voor een veilig behandelmilieu waarbinnen aan behandeldoelen gewerkt kan worden.
Op supportieve behandelafdelingen verblijven patiënten die structuur en begeleiding nodig hebben vanwege hun problematiek, die bijvoorbeeld ligt op het gebied van beperkingen in de realiteitstoetsing, emotionele en gedragsmatige instabiliteit, beperkte sociale vaardigheden en cognitieve beperkingen. Bij deze patiënten is veelal sprake van een psychotische stoornis, een autismespectrumstoornis, een zwak geïntegreerde persoonlijkheidsstructuur of een lichte verstandelijke beperking, al dan niet in combinatie met problematisch middelengebruik.
Belangrijk in dit milieu is dat de patiënt leert om te oefenen met nieuw geleerde vaardigheden om zo zelfstandig mogelijk te functioneren (meer autonomie) en daarnaast acceptatie om te leven met bepaalde beperkingen. Praktisch gezien omvat een dergelijk milieu een voorspelbare structuur (therapie/weekprogramma), waar nodig hand-in-hand-begeleiding, in het ‘hier-en-nu’ en het milieu is gericht op prikkelreductie.
Sociaal-therapeutische behandelafdelingen kenmerken zich door een continue wisselwerking tussen de patiënt en zijn omgeving en hoe de patiënt zich hiertoe verhoudt en aanpast. Dit milieu is primair gericht op de adaptatie van persoonskenmerken en gedragingen die negatief, veelal antisociaal van aard zijn en die verband houden met delictgedrag, zoals een gebrek aan empathie en gewetensfunctie, een vijandige houding, manipulatief gedrag en (instrumentele) agressie .
De behandeling binnen een sociaal-therapeutisch behandelmilieu is gericht op het verbeteren van de sociale adaptatie. Het doel is het verstevigen, respectievelijk opbouwen, van een passende sociale identiteit. Sociale adaptatie kan gezien worden in het licht van actieve aanpassing door enerzijds zichzelf aan te passen aan de omgeving en anderzijds de omgeving op een constructieve manier aan te passen aan de eigen wensen en behoeften waar nodig.
Een positief leefklimaat draagt bij aan de effectiviteit van de behandeling en individuele therapie. Voorwaarde voor het creëren van een positief leefklimaat is dat medewerkers een balans kunnen hanteren tussen structuur en begrenzing bieden aan patiënten en flexibiliteit. Structuur en begrenzing is nodig om veiligheid te bieden en het risico op agressie te verlagen. Flexibiliteit is nodig om therapeutische doelen te bereiken.
Het behandelmilieu is relatief afgeschermd van de samenleving, waardoor afspraken (op basis van de huisregels) gezamenlijk (door het behandelteam en patiënten) bepaald worden. Hierdoor kunnen patiënten oefenen met gedrag. Hierbij moet gewaakt worden voor hospitalisatie; interne gerichtheid is misschien belangrijk voor effectieve behandeling, maar staat soms resocialisatiedoelen van een patiënt in de weg. Milieutherapie vraagt dan ook om samenwerking met verschillende disciplines.
De patiënt draagt medeverantwoordelijkheid voor het leefmilieu op de afdeling. Om de verantwoordelijkheid voor het leefmilieu te stimuleren worden afdelingstaken toegewezen de patiënten, zoals het schoon houden van de afdeling, de inrichting van de gemeenschappelijke ruimten, onderhoud van de buitenruimtes, het koken voor de groep, het beheer van het huishoudelijke budget en het magazijnbeheer. Iedere afdeling voert een gericht beleid om deze verantwoordelijkheid te stimuleren, passend bij de functie en de specifieke aspecten van de afdeling en de patiënten die er verblijven. Daarnaast betrekt Fivoor de patiënten bij die onderdelen van het beleid die direct raken aan het belang van de patiënten als groep. Hiertoe is voor zowel de opgenomen patiënten als de ambulante patiënten een patiënten-/cliëntenraad ingesteld en wordt deelname hieraan door een vertegenwoordiger van alle afdelingen respectievelijk behandelgroepen gestimuleerd.
Binnen OFZ zijn de forensisch medewerkers het grootste deel van de dag werkzaam op de leefgroep. De leefgroep is niet alleen de plek waar de patiënten tijdelijk verblijven, maar het is ook de plaats waar de patiënten leren omgaan met zichzelf en anderen in het dagelijkse leven.
De problematiek van de patiënt vertaalt zich vaak naar spanningen tussen de patiënt en zijn omgeving. Als forensisch medewerker leg je de nadruk op deze wisselwerking en je leert de patiënt adequaat omgaan met situaties waarin de spanningen ontstaan. Je geeft feedback op het gedrag van patiënten tijdens (kleine) alledaagse situaties. Je bewaakt voortdurend het groepsproces op de afdeling en de interacties tussen patiënten onderling en de patiënt met jou of jouw collega.
Het doel is individuele gedragsverandering bij de patiënt door middel van behandeling, verzorging en beveiliging. Daarvoor gebruik je het dagelijks leven en de activiteiten die daarbij horen zoals het samen koken, opruimen, delen en afspraken maken om informatie te krijgen over mogelijkheden en beperkingen en te oefenen met nieuw gedrag. Als forensisch medewerker stem je de interventies op de (on)mogelijkheden van patiënten af.
Het afdelingsmilieu biedt overzichtelijke en gedoseerde leersituaties, waardoor de patiënten hun gedrag leren aan te passen aan de algemene normen en waarden van de samenleving. Op deze manier ben je als forensisch medewerker voortdurend een belangrijk behandelinstrument. Dat beperkt zich dus niet tot alleen de mentorgesprekken of het begeleiden van verlof of activiteiten. Je hebt als begeleider voortdurend een voorbeeldfunctie en je hebt invloed op de belangrijkste elementen van het leefklimaat.
Milieutherapie vormt de basis van ons handelen op de afdeling en we gebruiken het werk- en leefklimaat om te toetsen of we dat of de juiste manier doen.
Het leefklimaat bestaat uit 4 elementen: groei, ondersteuning, repressie en sfeer. Een positief leefklimaat wordt een open leefklimaat genoemd. Een open leefklimaat reduceert de dwang en bevordert de veiligheid en het herstel van de patiënt doordat het klimaat gericht is op zoveel mogelijk contact tussen patiënt en professional, op ondersteuning voor de patiënten, op zo min mogelijk repressie en op groei voor patiënten.
Het element Groei verwijst naar zingeving van het verblijf in de kliniek, waarbij wordt toegewerkt naar het (weer) kunnen participeren in de maatschappij. Daarnaast gaat het over de omstandigheden in de kliniek die het voor de patiënten vergemakkelijken om te leren. Overvragen leidt altijd tot frustratie en agressie (of submissief gedrag; Van der Helm, Wegter, & van Nieuwenhuizen, 2011). Ondervragen leidt tot stilstand en verlies van motivatie voor behandeling.
Met Ondersteuning wordt de geboden steun en mate van responsiviteit van medewerkers bedoeld. De beleving van steun is in dit geval gebaseerd op positieve relaties tussen de patiënt en medewerker. Steun gaat over er daadwerkelijk ‘zijn’ voor de patiënten. Niet op ‘kantoor’ blijven zitten maar bij de groep en oprecht geïnteresseerd zijn in wie de patiënt is. Responsiviteit gaat over de reactie van medewerkers op speciale behoeften van de patiënten. Hierover lees je meer in de presentietheorie.
Repressie omvat de hoeveelheid controle en toezicht en de mate waarin controle eerlijk en begrijpelijk is in het perspectief van de patiënt. Bijvoorbeeld de hoeveelheid regels en de handhaving ervan, de aanwezige privacy en verveling onder de patiënten.
Er is vaak verwarring over het begrip repressie en het wordt soms verkeerd gebruikt (van der Helm et al., 2011). Structuur bieden en ingrijpen wanneer het mis dreigt te gaan is niet wat onder repressie wordt verstaan.
Het element Sfeer geeft de mate weer waarin structuur, veiligheid en vertrouwen tussen patiënten gekoesterd wordt door zowel de fysieke als sociale omgeving binnen de instelling. Wanneer er sprake is van veel incidenten wordt het onveilig voor patiënten en verdwijnt daarmee de veiligheid en het vertrouwen. De fysieke omgeving mag niet worden verwaarloosd. Uit veel onderzoek blijkt dat goede voeding, een opgeruimde en schone omgeving met voldoende frisse lucht en bewegingsvrijheid nodig zijn voor geestelijk welbevinden van patiënten (en ook voor medewerkers).
Gelezen Medewerkers in een forensische setting krijgen te maken met ontwrichtend en agressief gedrag van patiënten. Fivoor hecht er grote waarde aan dat medewerkers veilig kunnen werken, getraind worden om agressief gedrag te voorkomen en weten hoe adequaat te handelen bij agressief gedrag van patiënten.
Gelezen Onze patiënten vormen door hun gedrag heel vaak een risico voor zichzelf of anderen. Voor zichzelf door crisisgedrag en doordat door hun gedragsproblemen (verdere) maatschappelijke achteruitgang riskeren. En voor anderen door hun delictgedrag.
Gelezen Het behandelaanbod is gebaseerd op de principes van het Risk-Need-Responsivity-model (RNR) en het Good Lives Model (GLM). Het RNR-model en het GLM zijn beide zorgvuldig ontwikkelde interventiemethoden.
