Vul onderstaand formulier in om een klacht in te dienen
Selecteer wie de klacht indient
Vul jouw persoonlijke gegevens in
Informatie over betrokkenheid van een patiëntvertrouwenspersoon
Informatie over de wettelijk vertegenwoordiger of mentor
Details over de klacht die je wilt indienen
Voor een zorgvuldige behandeling van je klacht kan het nodig zijn dat de klachtenfunctionaris en/of leden van de klachtencommissie jouw elektronisch patiëntendossier inzien. Daarom vragen we je, of jouw wettelijk vertegenwoordiger, om met een vinkje aan te geven of je het eens bent met onderstaande verklaring.
