Op 1 februari 2025 vond in Nieuwegein een dodelijk steekincident plaats, waarbij een 11-jarig meisje om het leven is gekomen. Dit was een intens verdrietige gebeurtenis en een groot verlies voor de nabestaanden. De gebeurtenis heeft diepe indruk gemaakt op de samenleving, de buurt, de omstanders, de betrokken instanties en hun medewerkers.
De Inspectie Justitie en Veiligheid en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd hebben onderzoek gedaan naar het handelen en de samenwerking van de betrokken organisaties uit het veiligheids, zorg en sociaal domein. De Inspectie Justitie en Veiligheid heeft over dit onderzoek een rapport uitgebracht en daarin de uitkomsten van de andere Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd meegenomen.
“We zijn diep geraakt door het incident. Ook op onze medewerkers heeft het incident grote impact gehad. We staan achter de conclusies en aanbevelingen in het inspectierapport. Samen zijn we verantwoordelijk om signalen van toenemend risico zo snel mogelijk op te vangen, te delen en er binnen onze mogelijkheden naar te handelen. Daarin zijn we voortdurend lerend, zowel binnen onze eigen organisaties als in de samenwerking met elkaar en geeft het inspectierapport een heldere richting voor verbetering.”
Fivoor
Gemeente Nieuwegein
Inforsa Verslavings Reclassering GGZ
Politie Midden-Nederland
Zorg- en Veiligheidshuis regio Utrecht
Aanvulling Fivoor op gezamenlijke reactie
Bij Fivoor zijn wij diep geraakt door de verschrikkelijke gebeurtenis. De dader van het steekincident was destijds onder behandeling bij een ambulante vestiging van Fivoor. Onze zorgprofessionals zetten zich dagelijks in voor een veiligere maatschappij en passende zorg aan kwetsbare patiënten. Een incident met een dergelijk ernstige afloop is dan zeer aangrijpend. We vinden het van groot belang om te leren van wat er is gebeurd zodat we continu kunnen blijven verbeteren.
Resultaten onderzoek
Ondanks dat de IGJ geen tekortkomingen in de behandeling heeft aangetroffen die geleid hebben tot het misdrijf, concludeert de inspectie wel dat het zorgproces op een aantal onderdelen niet voldoende op orde was en dat Fivoor verbetermaatregelen moet treffen. Deze zijn gericht op onder andere de dossiervoering, het signaleringsplan en het inwinnen en uitwisselen van informatie, zowel intern als met ketenpartners.
Verbetermaatregelen en opvolging
We zijn meteen na de gebeurtenis op 1 februari 2025 gestart met een intern onderzoek en hebben op basis van onze bevindingen direct verbeteringen doorgevoerd. Vervolgens hebben we ook de conclusies en aanbevelingen van de inspectie ter harte genomen en ook deze vertaald in een aantal maatregelen. Alle aanpassingen hebben we gebundeld in een verbeterplan. We hebben dit verbeterplan gedeeld met de inspectie en voeren dit momenteel onverkort uit.
Verschillende ministeries hebben een beleidsreactie geschreven op het incidentenonderzoek.
