triangle

Vragen en antwoorden steekincident Den Dolder

Wij zijn er enorm van geschrokken en we betreuren het dat een van onze patiënten mogelijk betrokken was bij het steekincident. Wij begrijpen dat er vragen zijn. Deze proberen wij op deze pagina zo goed mogelijk te beantwoorden.

Voor het laatst bijgewerkt op: 11 januari 2025, 16.15 uur.

Over de calamiteit en de aanhouding

Vragen en antwoorden over de calamiteit en de aanhouding:

Klopt het dat een van jullie patiënten is gearresteerd in verband met het dodelijke steekincident in Duivenhorst?  

Ja, een patiënt van onze kliniek Wier+ is donderdagavond 2 januari 2025 door de politie in de kliniek aangehouden.

Heeft Fivoor zelf de politie op de hoogte gebracht van deze persoon?  

Ja, wij hebben zelf een melding over deze persoon bij de politie gedaan.

Is de patiënt aangehouden in de kliniek?   

Ja, naar aanleiding van onze melding heeft de politie de patiënt donderdagavond laat ten behoeve van het onderzoek aangehouden in een van onze klinieken (Wier+).

Over de verdachte

Vragen en antwoorden over de verdachte:

Wie is de verdachte?   

In verband met het onderzoek en de privacy kunnen wij helaas niet ingaan op specifieke vragen over de betreffende patiënt. We kunnen wel delen dat de patiënt verbleef bij Wier+. Bij Wier+ behandelen wij mensen met een licht verstandelijke beperking en psychiatrische stoornissen en/of gedragsproblemen die intensieve zorg nodig hebben.

Heeft de verdachte een juridische titel of een tbs-maatregel? 

In verband met het onderzoek en de privacy kunnen wij helaas niet ingaan op specifieke vragen over de betreffende patiënt. Wat we wel kunnen delen is dat in de kliniek waar de verdachte verbleef, zowel mensen worden behandeld die onder justitie vallen als mensen die niet onder justitie vallen. De verdachte viel op dit moment niet onder justitie. Dit betekent dat de zorg die hij de afgelopen periode ontving niet verleend werd binnen het kader van een strafrechtelijke maatregel of voorwaarde.

Was deze patiënt gevaarlijk, en had deze wel vrij mogen rondlopen?  

De patiënt was op het moment van het steekincident geoorloofd buiten de kliniek. Wij beoordelen altijd zorgvuldig of een patiënt zich buiten de kliniek mag begeven. Dat doen we op basis van richtlijnen en professionele inschattingen.

Had de aangehouden patiënt ook naar de open kliniek in Bilthoven kunnen verhuizen?

Patiënten verblijven gemiddeld een jaar in Wier+. Dit is onder meer afhankelijk van hoe het met de patiënt gaat. De behandeling is afgerond als de patiënt er klaar voor is om terug te keren in de maatschappij. Het multidisciplinair team beoordeelt of de patiënt kan doorstromen, meestal naar een begeleid wonen plek in de gehandicaptenzorg. Een deel van de patiënten stroomt door naar Wier Kliniek Open. Gedurende de behandeling en voor overplaatsing naar de open afdeling vindt er risicotaxatie plaats. Alleen patiënten die in de laatste fase van hun behandeling zijn en van wie vastgesteld is dat ze daar geschikt voor zijn, komen bij Wier Open. De overgang naar een andere kliniek of woonplek wordt altijd besloten in multidisciplinair overleg.

Hoe kwam de verdachte aan een steekwapen?

Dit is niet bij ons bekend.

Over de kliniek waar de verdachte verbleef

Vragen en antwoorden over de kliniek waar de verdachte verbleef:

Het gaat om een patiënt van Wier+, wat is dat voor kliniek?   

Bij Wier+ behandelen wij mensen met een licht verstandelijke beperking die intensieve zorg nodig hebben. Zij hebben daarnaast psychiatrische stoornissen en/of gedragsproblemen. Wier+ is een forensisch psychiatrische afdeling (FPA), beveiligingsniveau 2. De kliniek heeft plek voor 32 patiënten. Meer informatie over Wier+ staat op onze website.

Wat voor patiënten zitten er bij Wier+?  

Bij Wier behandelen we mensen met een licht verstandelijke beperking (LVB) in combinatie met psychiatrische stoornissen en/of gedragsproblemen. Ook wel de SGLVG doelgroep genoemd (Sterk Gedragsgestoord Licht Verstandelijk Gehandicapt).

Is Wier+ een gesloten kliniek?   

Wier+ is een gesloten kliniek, waarbij patiënten, wanneer zij eraan toe zijn als onderdeel van de behandeling en wanneer dat als verantwoord wordt ingeschat, op begeleid of onbegeleid verlof gaan. Wier+ is een forensisch psychiatrische afdeling (FPA), beveiligingsniveau 2.

Is Wier+ een FPA?   

Wier+ is een forensisch psychiatrische afdeling (FPA), beveiligingsniveau 2. Het is een andere kliniek dan FPA Utrecht die zich op hetzelfde terrein bevindt. Wier+ heeft een andere doelgroep, namelijk mensen met een licht verstandelijke beperking die intensieve zorg nodig hebben. Zij hebben daarnaast psychiatrische stoornissen en/of gedragsproblemen. De kliniek heeft plek voor 32 patiënten. Meer informatie over Wier+ staat op onze website.

Waarom zitten de klinieken van Fivoor in Den Dolder zo dicht bij een woonwijk?

De klinieken in Den Dolder zijn gevestigd op de Willem Arntsz Hoeve. Dit terrein in de buurt van Den Dolder is al sinds 1906 in gebruik als psychiatrisch zorgcomplex. De psychiatrische zorg en het dorp zijn al jaren met elkaar verweven. Behandeling is gericht op terugkeer in de samenleving. Verlof, waarbij patiënten stapsgewijs weer deelnemen aan de maatschappij, is daarom een belangrijk onderdeel van de behandeling. Dit helpt patiënten om de geleerde vaardigheden in de praktijk te brengen wat hun zelfvertrouwen en zelfstandigheid vergroot.

Wat betekent deze situatie voor de andere patiënten van uw kliniek?  

We merken dat het veel emoties losmaakt, zowel bij onze medewerkers als bij onze patiënten. We besteden extra aandacht aan hun welzijn en proberen iedereen zo goed mogelijk te ondersteunen.

Over verlof

Vragen en antwoorden over verlof:

Was de patiënt geoorloofd buiten?   

Wier+ is een gesloten kliniek, waarbij patiënten, wanneer zij eraan toe zijn als onderdeel van de behandeling en wanneer dat als verantwoord wordt ingeschat, op begeleid of onbegeleid verlof gaan. De betrokken patiënt was geoorloofd buiten.

Hoe wordt bepaald of iemand op verlof mag?  

De behandeling is erop gericht de patiënt veilig en succesvol te laten terugkeren in de maatschappij. Verlof is daarom een belangrijk onderdeel van de behandeling. Het verlof wordt gefaseerd opgebouwd en kan bestaan uit begeleid en onbegeleid verlof. De overgang van de ene fase naar de volgende wordt altijd besloten in multidisciplinair overleg, waarin wordt ingeschat of de patiënt toe is aan de volgende stap.

De mogelijkheid om met verlof te gaan kan te allen tijde ook weer worden ingetrokken als daar aanleiding voor is, bijvoorbeeld als het minder goed gaat met de patiënt, hij/zij afwijkend gedrag laat zien of zich niet aan de afspraken houdt.

Hoe kan het dat de aangehouden patiënt op 2 januari 2025 met verlof mocht terwijl hij toch duidelijk gevaarlijk was?

Wij kunnen helaas niet ingaan op specifieke vragen over de betreffende patiënt.

In zijn algemeenheid kunnen we wel zeggen dat iedere behandeling gericht is op een veilige terugkeer in de samenleving. Verlof, waarbij patiënten gefaseerd weer deelnemen aan de maatschappij, is daarom een belangrijk onderdeel van de behandeling. Het verlof wordt gefaseerd opgebouwd en kan bestaan uit begeleid en onbegeleid verlof. De overgang van de ene fase naar de volgende wordt altijd besloten in multidisciplinair overleg, waarin wordt ingeschat of de patiënt toe is aan de volgende stap.

De mogelijkheid om met verlof te gaan kan te allen tijde ook weer worden ingetrokken als daar aanleiding voor is, bijvoorbeeld als het minder goed gaat met de patiënt, hij/zij afwijkend gedrag laat zien of zich niet aan de afspraken houdt.

Sinds wanneer mocht de aangehouden patiënt op verlof?

Wij kunnen helaas niet ingaan op specifieke vragen over de betreffende patiënt.

Over de veiligheid

Vragen en antwoorden over de veiligheid:

Heeft Fivoor fouten gemaakt in het toezicht op deze patiënt?  

Dat is op dit moment niet te zeggen. We zijn een intern onderzoek gestart en we hebben melding gemaakt bij de inspectie (IGJ). De inspectie heeft op 9 januari 2025 besloten om een onderzoek op te starten naar het incident. Uiteraard werken wij daar volledig aan mee.

Hoe reageert Fivoor op zorgen in de buurt over de aanwezigheid van patiënten die mogelijk gevaarlijk zijn?  

We zien en voelen de impact die de verschrikkelijke gebeurtenis van 2 januari jl. heeft op de gemeenschap van Den Dolder. Daarom hebben we besloten om de inzet van onze buurtcoaches uit te breiden en de verlofmogelijkheden van onze patiënten tijdelijk in te perken. Hieronder leest u welke maatregelen per 13 januari gelden.

Aangepast verlof

Zoals ook aangegeven op de bewonersbijeenkomst die de gemeente organiseerde op 10 januari 2024, hebben we begrip voor de zorgen in de buurt. Mede daarom hebben we besloten om de maatregel dat patiënten alleen in den Dolder komen als dat noodzakelijk is en dan alleen onder begeleiding, te verlengen tot maandag 20 januari. We verzoeken patiënten daarbij om gebruik te maken van de alternatieve looproutes naar het centrum en om de wijk Duivenhorst te mijden.

Vanaf maandag 13 januari mogen patiënten wel weer onbegeleid op het terrein komen, zodat zij kunnen deelnemen aan therapie en dagbesteding. Daarnaast mogen wij de verlofvrijheden van patiënten niet langer beperken. Een deel van de patiënten verblijft vrijwillig bij Fivoor. Het is niet mogelijk om hen nog langer te beperken in hun bewegingsvrijheid. We verzoeken patiënten dringend om op het gedeelte van het terrein te blijven waar geen woningen staan. De buurtcoach ondersteunt om hierop toe te zien. Per 20 januari kunnen patiënten voor wie dat toegestaan is ook weer onbegeleid naar het dorp.

Uitbreiding inzet buurtcoaches

Per maandag 13 januari breiden we de inzet van de buurtcoaches verder uit. Waar zij afgelopen week alweer meer in het dorp kwamen, komt er per maandag op doordeweekse dagen een ochtenddienst bij, waardoor de buurtcoach op maandag tot en met vrijdag tussen 8.00 en 23.00 uur bereikbaar en aanwezig is. In het weekend is de buurtcoach tussen 15.00 en 23.00 uur bereikbaar en aanwezig.

De buurtcoaches zijn aanwezig op het terrein en in het dorp en focussen zich op locaties waar patiënten komen, zoals de looproutes naar het dorp, het station en de winkels in het dorp. Daarnaast zijn zij aanspreekbaar voor buren en ondernemers met vragen of zorgen.

Kampt Wier+ met een tekort aan medewerkers? Is er voldoende vast personeel?

Ondanks dat het algemeen bekend is dat veel zorginstellingen moeite hebben om voldoende medewerkers te vinden was er de afgelopen periode bij Wier+ sprake van voldoende bekwame bezetting.

Het personeelsbestand van Wier+ laat een constant beeld zien. Zo is het gehele behandelteam (psychiaters, (klinisch) psychologen, etc.) van Wier in vaste loondienst. Een deel van de patiëntbegeleiders is gedetacheerd en dus niet in loondienst, maar dit zijn allemaal professionals die bewust kiezen voor het werken bij Wier, dezelfde opleidingen en trainingen hebben gehad als onze medewerkers en vaak al lang bij ons werkzaam zijn.

Wat doet uw organisatie om te voorkomen dat zulke incidenten plaatsvinden?  

We werken met duidelijke regels en protocollen om risico’s zo klein mogelijk te maken en we beoordelen doorlopend de risico’s bij onze patiënten. Helaas is het onmogelijk om alle risico’s helemaal uit te sluiten.

Hoe voorkomt u dat dit incident het vertrouwen in uw instelling verder schaadt?  

We begrijpen dat deze verschrikkelijke gebeurtenis het vertrouwen enorm raakt. Daarom proberen we vragen van de inwoners van Den Dolder en van de media, waar mogelijk, open en zorgvuldig te beantwoorden. Ook hebben we volledig meegewerkt aan het politieonderzoek en zijn we een intern onderzoek gestart. We zullen ook volledig meewerken aan het externe onderzoek dat is aangekondigd door de Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd.

Hoe wordt de kwaliteit van Fivoor getoetst?

De kwaliteit van Fivoor wordt op verschillende manieren getoetst, zowel door onszelf als door onafhankelijke externe partijen.

Intern hebben wij een kwaliteitsmanagementsysteem dat is opgebouwd uit verschillende bouwstenen, zoals risico-gestuurde zorg en veilig werken. Per bouwsteen is een permanente leercyclus opgezet met vaste momenten waarop we controleren hoe het met de kwaliteit van zorg gesteld is, bijvoorbeeld door een interne audit. De uitkomsten van deze controles wordt gebruikt om de zorg verder te verbeteren.

Externe controle vindt op verschillende manieren plaats. Fivoor werkt volgens de eisen uit het Kwaliteitskader Forensische Zorg. De Wier+ kliniek werkt daarnaast ook volgens de eisen van het Kwaliteitskompas gehandicaptenzorg. Hierover rapporteren wij en worden wij gecontroleerd door o.a. het ministerie van Justitie & Veiligheid.

Ook de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd en de Inspectie Justitie & Veiligheid controleren de kwaliteit van zorg die Fivoor levert. Dit doen zij incident-gestuurd maar ook op structurele basis.

Daarnaast vindt jaarlijks een meerdaagse audit plaats door een externe organisatie op de HKZ-normen (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector). Dit betekent dat we continu werken aan kwaliteitsverbetering door te leren, te ontwikkelen en te reflecteren op eigen handelen.

Over de maatregelen

Vragen en antwoorden over de maatregelen:

Welke maatregelen neemt Fivoor naar aanleiding van dit incident?   

We zien en voelen de impact die de verschrikkelijke gebeurtenis van 2 januari jl. heeft op de gemeenschap van Den Dolder. Daarom hebben we besloten om de inzet van onze buurtcoaches uit te breiden en de verlofmogelijkheden van onze patiënten tijdelijk in te perken. Hieronder leest u welke maatregelen per 13 januari gelden.

Aangepast verlof

Zoals ook aangegeven op de bewonersbijeenkomst die de gemeente organiseerde op 10 januari 2024, hebben we begrip voor de zorgen in de buurt. Mede daarom hebben we besloten om de maatregel dat patiënten alleen in den Dolder komen als dat noodzakelijk is en dan alleen onder begeleiding, te verlengen tot maandag 20 januari. We verzoeken patiënten daarbij om gebruik te maken van de alternatieve looproutes naar het centrum en om de wijk Duivenhorst te mijden.

Vanaf maandag 13 januari mogen patiënten wel weer onbegeleid op het terrein komen, zodat zij kunnen deelnemen aan therapie en dagbesteding. Daarnaast mogen wij de verlofvrijheden van patiënten niet langer beperken. Een deel van de patiënten verblijft vrijwillig bij Fivoor. Het is niet mogelijk om hen nog langer te beperken in hun bewegingsvrijheid. We verzoeken patiënten dringend om op het gedeelte van het terrein te blijven waar geen woningen staan. De buurtcoach ondersteunt om hierop toe te zien. Per 20 januari kunnen patiënten voor wie dat toegestaan is ook weer onbegeleid naar het dorp.

Uitbreiding inzet buurtcoaches

Per maandag 13 januari breiden we de inzet van de buurtcoaches verder uit. Waar zij afgelopen week alweer meer in het dorp kwamen, komt er per maandag op doordeweekse dagen een ochtenddienst bij, waardoor de buurtcoach op maandag tot en met vrijdag tussen 8.00 en 23.00 uur bereikbaar en aanwezig is. In het weekend is de buurtcoach tussen 15.00 en 23.00 uur bereikbaar en aanwezig.

De buurtcoaches zijn aanwezig op het terrein en in het dorp en focussen zich op locaties waar patiënten komen, zoals de looproutes naar het dorp, het station en de winkels in het dorp. Daarnaast zijn zij aanspreekbaar voor buren en ondernemers met vragen of zorgen.

Mogen de patiënten nog steeds in het dorp komen? 

Zoals ook aangegeven op de bewonersbijeenkomst die de gemeente organiseerde op 10 januari 2024, hebben we begrip voor de zorgen in de buurt. Mede daarom hebben we besloten om de maatregel dat patiënten alleen in den Dolder komen als dat noodzakelijk is en dan alleen onder begeleiding, te verlengen tot maandag 20 januari. We verzoeken patiënten daarbij om gebruik te maken van de alternatieve looproutes naar het centrum en om de wijk Duivenhorst te mijden.

Vanaf maandag 13 januari mogen patiënten wel weer onbegeleid op het terrein komen, zodat zij kunnen deelnemen aan therapie en dagbesteding. Daarnaast mogen wij de verlofvrijheden van patiënten niet langer beperken. Een deel van de patiënten verblijft vrijwillig bij Fivoor. Het is niet mogelijk om hen nog langer te beperken in hun bewegingsvrijheid. We verzoeken patiënten dringend om op het gedeelte van het terrein te blijven waar geen woningen staan. De buurtcoach ondersteunt om hierop toe te zien. Per 20 januari kunnen patiënten voor wie dat toegestaan is ook weer onbegeleid naar het dorp.

Worden er nu weer meer buurtcoaches ingezet?   

Per maandag 13 januari breiden we de inzet van de buurtcoaches verder uit. Waar zij afgelopen week alweer meer in het dorp kwamen, komt er per maandag op doordeweekse dagen een ochtenddienst bij, waardoor de buurtcoach op maandag tot en met vrijdag tussen 8.00 en 23.00 uur bereikbaar en aanwezig is. In het weekend is de buurtcoach tussen 15.00 en 23.00 uur bereikbaar en aanwezig.

De buurtcoaches zijn aanwezig op het terrein en in het dorp en focussen zich op locaties waar patiënten komen, zoals de looproutes naar het dorp, het station en de winkels in het dorp. Daarnaast zijn zij aanspreekbaar voor buren en ondernemers met vragen of zorgen.

Ziet u iets op of rondom de WA Hoeve wat u niet vertrouwt of waar u zich zorgen over maakt? Bel bij acuut gevaar 112. Voor een (overlast)situatie waarbij vermoedelijk een patiënt betrokken is kun je 24/7 bellen met de beveiliging van Fivoor via 088 17 86 290. De buurtcoaches zijn door de week tussen 08.00 en 23.00 uur bereikbaar via 06 51 423 309. In het weekend tussen 15.00 en 23.00 uur.

Wordt er een controlerende instantie ingeschakeld, bijvoorbeeld een inspectie of het ministerie, om na te gaan wat er bij Fivoor is gebeurd?  

We hebben een melding gemaakt bij de Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd (IGJ). Zij hebben op 9 januari 2025 besloten om een onderzoek te starten naar het incident. Uiteraard werken wij daar volledig aan mee.

Gaat de inspectie onderzoek doen bij Fivoor?

We hebben een melding gemaakt bij de Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd (IGJ). Zij hebben op 9 januari 2025 besloten om een onderzoek op te starten naar het incident. Uiteraard werken wij daar volledig aan mee.

Over de verhuizing van de klinieken

Vragen en antwoorden over de verhuizing van de klinieken:

Heeft het incident nog invloed op de mogelijke verhuizing van de klinieken uit Den Dolder?  

Zoals bekend is het de bedoeling dat de klinieken van Fivoor vertrekken van het terrein van de WA Hoeve. Fivoor is al sinds 2014 bezig om in de regio een passende vervangende locatie te vinden, maar helaas nog zonder succes. We hebben er alles aan gedaan om een andere passende locatie te vinden en hebben daarbij de afgelopen periode samen opgetrokken met onder andere de gemeente. Het spreekt voor zich dat de verschrikkelijke gebeurtenis van afgelopen donderdag de wens bij de omgeving om de klinieken te laten vertrekken nog groter heeft gemaakt. Helaas is er op dit moment nog geen alternatief voor handen.

Over de moord op Anne Faber

Vragen en antwoorden over de moord op Anne Faber

Deze situatie doet denken aan het incident in 2017 waarbij een jonge vrouw, Anne Faber, werd vermoord door een patiënt. Hoe heeft Fivoor geleerd van dat tragische voorval?

Deze vreselijk tragische gebeurtenis staat ons nog altijd bij. Onder andere naar aanleiding van de verschillende onderzoeksrapporten destijds hebben we ons beleid en de manier waarop we risico’s beoordelen aangescherpt.

Is er sprake van dezelfde fouten als in 2017?

Dat weten we op dit moment nog niet. We zijn een intern onderzoek gestart en wachten de resultaten af. Ook werken we volledig mee aan het externe onderzoek door de Inspectie Gezondheidzorg en Jeugd.

Zit de aangehouden patiënt in eenzelfde categorie van patiënten, als de moordenaar van Anne Faber destijds zat?

De patiënt verbleef in een andere kliniek dan Michael P. destijds, namelijk in Wier+. Wier+ heeft een andere doelgroep dan de kliniek waar Michael P. verbleef (FPA Utrecht). Bij Wier+ behandelen we mensen met een licht verstandelijke beperking die intensieve zorg nodig hebben. Zij hebben daarnaast psychiatrische stoornissen en/of gedragsproblemen.

We voegen nieuwe vragen en antwoorden toe zodra deze gereed zijn. Staat uw vraag er niet bij? Stuur dan een e-mail naar communicatie@fivoor.nl.