Onze patiënten vormen vanuit hun stoornissen en beperkingen een gevaar voor de maatschappij met een hoog risico op herhaling van gewelddadig delictgedrag. Hun gedragsproblemen komen voort uit een psychiatrisch toestandsbeeld, een psychiatrische stoornis, een ontwikkelingsstoornis, of een persoonlijkheidsstoornis en (vaak) vanuit een combinatie van deze stoornissen. Onze doelgroep kenmerkt zich door risicovol gedrag. Daarom is het inschatten van risico's een voortdurend belangrijk aandachtspunt tijdens het leveren van passende zorg.
Op deze pagina leggen we je meer uit over de instrumenten die we gebruiken bij het bepalen van de risicofactoren voor delictgedrag, het inschatten van delictrisico‘s en het volgen van de behandelontwikkeling. Wil je meer weten over de inhoud van de risicogestuurde zorg? Kijk dan eens op de pagina’s ‘Wat doen we?‘ en ‘Leef- en behandelklimaat‘.
Forensische scherpte is een vaak gebruikte term als het gaat om risicogestuurde zorg en staat voor het “Alert zijn op (patiëntgebonden) risico’s.” Bij Fivoor hanteren we de stelregels vanuit het Kwaliteitskader forensische zorg. Onze afdeling Kwaliteit en Veiligheid heeft daarnaast een uitgebreide pagina op het Fivoor intranet waar wordt ingegaan op risicogestuurde zorg.
Forensische scherpte houdt in dat je als forensisch medewerker/behandelaar goed op de hoogte bent van risicofactoren voor delictgedrag en een goede intuïtie ontwikkelt voor wat “gevaarlijk” kan zijn en risicovol is. Het gaat om het vermogen, of de vaardigheid, om alle professionele kennis, kennis van de voorgeschiedenis van de patiënt, spelende belangen en (subtiele) signalen te laten samenkomen tot een afweging/beslissing. Als forensisch medewerker/forensische behandelaar communiceer je hierover met de patiënt en collega’s en handel je (indien nodig) er naar om het risico op onveilige situaties voor de patiënt-cliënt, professionals en samenleving te minimaliseren.
Forensische scherpte bestaat uit de integratie van drie elementen (bronnen):
Na de integratie van de drie elementen is het van groot belang woorden (professionele taal) te geven aan je bevindingen en overwegingen. Dit doe je als forensisch medewerker/behandelaar (vaak mondeling) in multidisciplinaire patiëntenbesprekingen (MDO’s). Daarnaast doe je dat schriftelijk als rapportage (dossiervoering) en als correspondentie naar de patiënt zelf, zijn/haar naasten en naar verwijzers en externe deskundigen en rechtbanken.
Binnen een tbs-behandeling worden verschillende instrumenten gebruikt bij het vormgeven van de risico gestuurde zorg en het hanteren van de risicofactoren van onze patiënten. Deze instrumenten hebben onderlinge samenhang, worden binnen de behandeling geïntegreerd en komen terug in de dagelijkse praktijk. We bepalen onze behandelinterventies op basis van de uitkomst van de verschillende instrumenten.
De heer X is veroordeeld tot een gevangenisstraf en tbs met dwangverpleging vanwege doodslag van zijn vrouw, tevens de moeder van zijn kinderen. Hij is gediagnostiseerd met onder andere een borderline persoonlijkheidsstoornis met narcistische kenmerken. Deze stoornis hangt samen met zijn delict, waarbij hij vanuit krenkingsgevoeligheid zeer boos wordt, zijn gevoelens niet kan hanteren en controle verliest over zijn gedachtes en gedrag. Vanuit een combinatie van functionele beperkingen heeft hij zijn delict gepleegd. In het verleden en tijdens detentie deed hij een suïcidepoging. Daarbij toont een risicotaxatie aan dat het risico op herhaling van agressief delictgedrag hoog is.
De risicotaxatie toont een gebrek aan copingvaardigheden, impulsiviteit en vijandigheid als sterk aanwezige actuele risicofactoren. Deze problemen komen vanuit de delictanalyse ook naar voren als belangrijke delictgerelateerde risicofactoren. Op basis van zijn functioneren tijdens opname stelt het behandelteam een Vroegsignaleringsplan (VSP) op, waarbij (de vroegsignalen van) spanningsopbouw, impulsiviteit en vijandigheid een belangrijke plaats innemen. Bij de behandelplanbespreking worden behandeldoelen met bijpassende interventies opgesteld waaraan de heer X het komende half jaar werkt. In zijn behandelplan wordt ook een behandeldoel opgenomen over suïcidaliteit. Dit wordt daarnaast in zijn VSP verwerkt. Het daarop volgende half jaar volgt de heer X intensieve behandeling ter verbetering van zijn copingvaardigheden en emotieregulatie. Milieutherapie op de afdeling, psychotherapie en het volgen van passende dagbesteding zijn belangrijke behandelonderdelen. Voor de volgende behandelplanbespreking vullen zijn behandelaren en zijn coach de Routine Outcome Monitoring (ROM) vragenlijst in. Daarin wordt zichtbaar dat hij in zijn behandeling enige vooruitgang heeft geboekt, waarbij zijn functioneren op deze risicofactoren iets is verbeterd. Hierop worden de behandeldoelen aangepast. De heer X wil graag het contact met zijn kinderen herstellen. Vanuit de meldcode en zijn voorgeschiedenis worden hierbij risico’s gezien. Het behandelteam besluit de mogelijkheden te onderzoeken en Veilig Thuis hierbij te betrekken.
Vanwege de relevantie van deze instrumenten, zijn ze binnen de risicogestuurde zorg als kwalitatieve indicatoren aangemerkt. Hierop wordt met audits en door inspecties getoetst op aanwezigheid en kwaliteit. Hieronder worden de belangrijkste instrumenten uitgelegd, met daarbij in het kort wat eronder wordt verstaan, bij welke patiënten ze worden toegepast en welke beleidskaders hierover te vinden zijn in het documentbeheersysteem van Fivoor.
Binnen de tbs moet jaarlijks een risicotaxatie worden afgenomen bij patiënten. De eerste risicotaxatie wordt binnen 3 maanden na opname gedaan. Hiervoor zijn geselecteerde risicotaxatie-instrumenten ontwikkeld op basis waarvan een inschatting van het recidiverisico gemaakt wordt. In een verlofaanvraag en het verlengingsadvies is het verplicht een risicotaxatie op te nemen die niet ouder is dan 1 jaar.
In de Kijvelanden worden de HKT-r, de SSA en de SAPROF als risicotaxatie-instrumenten ingezet. De HKT-r scoort het risico op recidive in gewelddadig gedrag. De SSA toont het recidiverisico op seksueel delictgedrag en de SAPROF brengt de mate van aanwezigheid van beschermende factoren in kaart. Ook wordt de PCL-R afgenomen om de mate van psychopathie te bepalen. Door de uitkomsten van de risicotaxaties in de tijd met elkaar te vergelijken, worden eventuele veranderingen in het recidiverisico in beeld gebracht. Het recidiverisico en het risicoprofiel met verschillende risicofactoren vormt de basis voor behandelinterventies, waaronder (extern) risicomanagement, therapie en verlof.
Routine Outcome Monitoring (ROM) is het routinematig meten van de behandelvoortgang. Binnen de Kijvelanden wordt gewerkt met de HONOS, de IFBE en de DROS (voor LVB-patiënten). De behandelvoortgang op de aanwezige risicofactoren wordt op deze manier gemonitord. Bij elke behandelplanbespreking wordt de ROM-vragenlijst ingevuld. Door de resultaten te vergelijken wordt inzicht verkregen in de vorderingen die de patiënt wel of niet maakt. Ook kan op basis van de resultaten de behandeling waar nodig worden bijgestuurd.
Voor patiënten binnen de Kijvelanden zijn we verplicht om een delictanalyse af te nemen. De delictanalyse vormt samen met de klinische inschatting (met forensische scherpte), de risicotaxatie en de ROM het afwegingskader voor verdere behandeling, gericht op de uitkomst en verlaging van forensisch risico en het al dan niet toekennen van verlof.
Iedere patiënt die in de Kijvelanden is opgenomen, heeft binnen 3 maanden na opname een actueel behandelplan. In het behandelplan van een patiënt staat beschreven hoe de behandeling wordt vormgegeven en aan welke delictgerelateerde risicofactoren de komende tijd wordt gewerkt. De korte en lange termijndoelen voor het behandeltraject worden opgesplitst. Ook staat vermeld hoe deze doelen bereikt gaan worden en wie wat daarvoor gaat doen. Zo zijn therapieën, dagbesteding (scholing, werk, vrijetijdsbesteding), verlof en het therapeutisch leefmilieu opgenomen in het behandelplan. Voor veel patiënten is medicatie ook onderdeel van de behandeling. Dit is vaak het geval bij patiënten met psychotische stoornissen. Maar ook bij bijvoorbeeld verslavingsproblematiek, persoonlijkheidsproblematiek of in behandeling gericht op seksueel grensoverschrijdend gedrag kan medicatie een belangrijke rol vervullen. Wil je meer lezen over het behandelplan? Ga dan naar de pagina ‘Wat doen we?‘.
Ernstige gedragsproblematiek van patiënten, die leidt tot incidenten tijdens de behandeling, verstoort het behandeltraject. Dit is ongunstig voor het leef- en behandelklimaat en zet de interactie tussen patiënt en behandelaars onder druk. Het voorkomen en verminderen ervan is dus belangrijk. Dit kan door vroegtijdig signalen te herkennen die agressie en delictgedrag ‘aankondigen’.
De Methode Vroegsignalering biedt forensische medewerkers, behandelaren en patiënten een gestructureerde risicomanagement strategie aan. Het vroegsignaleringsplan (VSP) geeft het behandelteam handvatten om patiënten effectief te ondersteunen bij het beheersen van hun agressie en delictgedrag. Patiënten krijgen daarnaast meer zicht in hun eigen gedrag en wat helpend is om dit gedrag te beïnvloeden. De centrale visie achter vroegsignalering is dat ontwrichtend gedrag (bijvoorbeeld agressie), gradueel ontwikkelt en dat vooral in de eerste fase van gedragsontsporing er mogelijkheden zijn voor stabiliserende interventies. Het adequaat toepassen van het VSP verlaagt het risico op (agressief) delictgedrag.
Bij vroegsignalering gaat veel aandacht uit naar de sociale en interpersoonlijke factoren die van invloed zijn op degene die zich agressief gedraagt. Patiënten leren de zogenaamde vroege waarschuwingssignalen bij zichzelf te herkennen en te registreren in een signaleringsplan. Vroege waarschuwingssignalen zijn gedachten, waarnemingen of gedragingen die optreden in de verschillende fases van toenemende gedragsontsporing. Bijkomend voordeel van het monitoren van gedrag vanaf de eerste fase is dat patiënten hun eigen gedrag beter kunnen monitoren. Dit bevordert het zelfmanagement van risicogedrag.
Het doel van de kindcheck is om meer aandacht in de behandeling te hebben voor het risico voor kinderen van onze patiënten en daarover te rapporteren.
We zijn verplicht (vanuit de landelijk ingevoerde meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling) om bij al onze patiënten in kaart te brengen of er sprake is van een risico voor de mensen voor wie onze patiënten zorg dragen. Onze medewerkers zijn verplicht te vragen naar het risico op kindermishandeling om bij al onze patiënten in kaart te brengen of er sprake is van een risico voor de mensen voor wie onze patiënten zorg dragen. We zijn verplicht te vragen naar het risico op kindermishandeling (of bedreigde ontwikkeling van de kinderen) en risico op mishandeling van een partner of iemand anders die afhankelijk is van de zorg van onze patiënten (bijvoorbeeld de ouders van een patiënt). In het basisonderzoek in het EPD (onder het tabblad Sociaal), staan de verplichte vragen over het risico op kindermishandeling en huiselijk geweld. Deze vragen zijn een hulpmiddel om na te gaan of je de verdere meldcodes moet doorlopen. De vragen in het basisonderzoek zijn beknopt. Bij twijfel of zorg vult de regiebehandelaar een uitgebreidere vragenlijst in het EPD in. Aangezien de situatie van kinderen of naasten kan veranderen in de loop van de behandeling, hebben wij ook in de behandelplannen terugkerend aandacht voor de situatie van kinderen of naasten en rapporteren we hierover. Ook hierbij is de vragenlijst een goed hulpmiddel.
Het doel van het suïcidaliteitbeleid is om meer aandacht in de behandeling te hebben voor het risico op suïcidaal gedrag en daarover te rapporteren.
We zijn verplicht om het risico op suïcide bij al onze patiënten in kaart te brengen (bekijk het landelijk suïcidaliteitsbeleid op intranet). In het basisonderzoek in het EPD (onder het tabblad Anamnese) staan hierover enkele vragen die als hulpmiddel dienen om te bepalen of er een suïcidaliteitsrapportage en een crisissignaleringsplan (gericht op suïcidaal gedrag) nodig zijn. Het risico op suïcidaal gedrag is daarnaast onderdeel van het behandelplan en de evaluaties.
Als het risico op suïcidaal gedrag verhoogd is, dan moet er een suïcidaliteitsrapportage en een crisissignaleringsplan gemaakt worden. Het kan dus zijn dat een patiënt meerdere suïcidaliteit rapportages heeft gedurende een behandeling. Suïcidaal gedrag (en het risico erop) bespreek je altijd met de regiebehandelaar en in een MDO (in aanwezigheid van een psychiater).
Gelezen De behandeling van patiënten bij de Kijvelanden is gebaseerd op verschillende theoretische grondslagen. In de praktijk houdt dit in dat FPC de Kijvelanden een relatie erkend tussen de psychiatrische stoornis van de patiënt en het gepleegde delict.
Gelezen FPC de Kijvelanden heeft de functie van het beveiligen van de maatschappij door gedwongen verpleging van gestrafte patiënten met een hoog risico op delict-recidive. Daarnaast bieden wij de patiënten een kans op resocialisatie.
Gelezen De speerpunten vanuit domein TBS zijn een doorvertaling vanuit de Fivoorbrede plannen, kaders die we meekrijgen van financiers, ontwikkelingen in het veld en gesprekken met de teams.
