Levensloopaanpak (ketenveldnorm)

De Levensloopaanpak komt voort uit het landelijke programma “Continuïteit van zorg” wat in 2015 gestart is om de aansluiting in de zorg voor forensische patiënten naar de reguliere zorg te verbeteren. De Levensloopaanpak gaat over samenwerken in regionale netwerkvormen voor betere ondersteuning en zorg aan mensen met een psychische stoornis en/of een verslaving en/of een licht verstandelijke beperking én een hoog veiligheidsrisico. De Levensloopaanpak richt zich op mensen die geen strafrechtelijke titel (meer) hebben, onder ‘reguliere’ financieringsstromen vallen, maar wél (periodiek) een forensisch behandel- en begeleidingsklimaat met forensische expertise nodig hebben.

De Levensloopaanpak kenmerkt zich door:

• Continuïteit van intensieve ondersteuning en zorg;
• Professionals die bij de geïncludeerde cliënt en hun naasten betrokken blijven zo lang dat nodig is;
• Makkelijk op- en afschalen van ondersteuning en zorg, ook in het sociaal domein.

De Levensloopaanpak realiseert, organiseert en monitort ambulante ondersteuning en zorg op alle levensgebieden. Vroegtijdig signaleren van risico’s met de netwerkpartners is een belangrijk onderdeel van de Levensloopaanpak. Als dat nodig is vindt opschaling plaats naar een 24-uursvoorziening (waaronder beveiligde intensieve zorg).

• Personen (18+) die agressief en/of gevaarlijk gedrag (dreigen te) vertonen als gevolg van een
  psychische aandoening en/of een lichte verstandelijke beperking en/of niet aangeboren hersenletsel;
• Er is sprake van gevaarlijk gedrag richting anderen/samenleving of een aantoonbaar (hoog) risico3 op
  dit gedrag;
• Er is sprake van langdurige, terugkerende en moeilijk beheersbare (multi-) problematiek, die
  onvoldoende in bestaande ondersteuning-, zorg- en begeleidingssystemen te beheersen valt;
• Mede door de dominante gedragsproblematiek is er behoefte aan een structurerende behandeling,
  begeleiding en begrenzing; bij voorkeur ambulant;
• Er is of was sprake van een rechtelijke machtiging (Wzd), een zorgmachtiging of strafrechtelijke titel
  naar aanleiding van het gevaarlijke gedrag richting anderen/samenleving;
• Er is een risico dat zonder een sluitend aanbod van ambulante intensieve zorg en ondersteuning,
  passende hulp of huisvesting een grotere kans is op herhaling van het gevaarlijke gedrag dat
  onlosmakelijk verband houdt met de psychische aandoening, de licht) verstandelijke beperking en/of
  niet aangeboren hersenletsel en slechts met dwang te beheersen valt.

Dat klopt inderdaad, deze cliënten zijn grotendeels al in beeld bij de verschillende ketenpartners. Het is niet zo dat er met de implementatie van de Levensloopaanpak een nieuwe groep mensen naar voren komt. Het idee is dat de Levensloopaanpak kan worden ingezet als oplossing of extra interventie voor de cliënten die al langdurig in zorg zijn en bekend zijn binnen de systemen. De Levensloopaanpak moet voor deze bestaande groep continuïteit van zorg opleveren.

Op basis van gegevens van Zorg- en Veiligheidshuizen en de ervaringen in de pilots verwachten we dat de omvang van de doelgroep landelijk op ongeveer 1500 tot 2.000 te includeren cliënten ligt. Per veiligheidsregio zullen dit tussen de 150 en 200 cliënten zijn.

Er zijn verschillende routes mogelijk voor deelname aan de Levensloopaanpak. Er is een inderdaad een vrijwillige route, maar ook is deelname mogelijk via een meer gedwongen kader zoals de Wet Verplichte Geestelijke gezondheidszorg (Wvggz), de Wet Zorg en Dwang (WZD) of de Wet Forensische Zorg (WFZ). In de handreiking gegevensdeling staan de verschillende routes nader toegelicht. Ook staan er richtlijnen voor een situatie waarin een cliënt binnen de vrijwillige route de toestemming tussentijds intrekt. De handreiking is terug te vinden op www.continuiteitvanzorg.nl

Een geïncludeerde persoon in de Levensloopaanpak kan uitstromen wanneer, in goed overleg met cliënt en zijn of haar naasten, geconstateerd wordt dat:

• Hij of zij minimaal 2 jaar stabiel is op het gevaarscriterium;
• Er voldoende garanties zijn dat de protectieve factoren duurzaam geborgd zijn;
• Het risico op gevaarlijk gedrag richting anderen aanzienlijk verlaagd is of verdwenen, blijkend uit een risicotaxatie.

De samenwerking tussen ketenpartners is een van de belangrijkste middelen om uitvoering te geven aan de Levensloopaanpak. Zodat passende zorg beschikbaar komt en er tijdig kan worden op- en afgeschaald in zorgintensiteit. Per (sub)regio worden er afspraken gemaakt met de lokale zorgaanbieders en ketenpartners. De afspraken worden verwerkt in een stroomschema, waardoor per situatie inzichtelijk is welke stappen er ondernomen kunnen worden om zorg op- en af te schalen en welke partner per processtap verantwoordelijk is. Daarnaast wordt er na het includeren van cliënt in de Levensloopaanpak in gezamenlijkheid in het ZVH een plan opgesteld door de netwerkpartners en levensloopaanbieder waarin de route voor op- en afschalen wordt vastgelegd.

In principe wordt een cliënt dan aan een Levensloopteam in de andere regio overgedragen. Omdat het simpelweg praktischer is de regie te houden wanneer de cliënt zich in de eigen regio bevindt. Maar het is hier vooral van belang dat er maatwerk kan worden geboden en dat er zoveel mogelijk moet worden aangesloten op de situatie van de cliënt. Er moet niet per definitie worden uitgegaan van een overdracht wanneer de cliënt over de grenzen van de regio gaat. Zeker niet als dit eventueel van tijdelijke aard is. De kern van de Levensloopaanpak is het bieden van continuïteit van zorg en het voorkomen dat cliënt tussen wal en schip valt. Dus ook in het geval van een verhuizing moet de zorg naadloos blijven aansluiten.

Een betere samenwerking zal hopelijk voor een betere doorstroom zorgen, waardoor het op de lange termijn makkelijker zal worden om een woonplek te vinden. De intensieve samenwerking geeft daarnaast ruimte en vertrouwen om samen oplossingen “out of the box” en met maatwerk te bedenken. Maar de Levensloopaanpak geeft geen oplossing voor het algemene tekort aan passende woonvoorzieningen.

Gezien de aard en complexiteit van de doelgroep en vooral het forensisch hoge risico, is tijdig en adequaat handelen vaak van groot belang. Alle ketenpartners onderkennen dit belang en hebben zich gecommitteerd aan het principe dat er voor deze doelgroep tijdig en adequaat gezocht wordt naar oplossing. Met de verschillende ketenpartners worden afspraken gemaakt over voorrangsbeleid voor cliënten in de Levensloopaanpak.

Het Zorg- en Veiligheidshuis (ZVH) is de centrale plek waar alle netwerkpartners rondom een Levensloopcliënt samenkomen. Het ZVH organiseert een overleg waarin na inclusie door alle betrokken partijen in gezamenlijkheid een trajectplan wordt opgesteld. Het ZVH behoudt vervolgens de regie en monitort of alle afspraken worden nagekomen die in het trajectplan zijn vastgelegd.

De rol van de Reclassering is tweeledig:

1.  De Reclassering kan een cliënt die aan de inclusiecriteria voldoet als verwijzer aanmelden voor de Levensloopaanpak. Bijvoorbeeld wanneer een toezichttraject dreigt af te lopen maar (forensische) zorg/toezicht onverminderd nodig is. Daarnaast kan de Reclassering de cliënt leiden naar verplichte deelname aan de Levensloopaanpak, door zorg op te nemen als bijzondere voorwaarde bij een voorwaardelijk strafdeel in het reclasseringsadvies aan de rechter.
2. Als een cliënt eenmaal is geïncludeerd binnen de Levensloopaanpak wordt de Reclassering net als alle andere ketenpartners rondom een cliënt betrokken bij het opstellen en uitvoeren van het plan op de levensgebieden. Dit houdt onder meer in dat de Reclassering deelneemt aan overleggen in het Zorg- en Veiligheidshuis en dat er regelmatig afstemming plaatsvindt met de forensisch levensloopcoördinator. Als de cliënt met Justitie in aanraking komt tijdens de uitvoering van de aanpak, kan de Reclassering een rol spelen in het opschalen van de zorg door bijzondere voorwaarden te adviseren in de afdoening van zaak.

Het is binnen de Levensloopaanpak van belang dat zorg goed aansluit, dat geldt ook voor de begeleiding vanuit gemeente en tussen de verschillende loketten van gemeenten. De cliënt krijgt een vast aanspreekpunt binnen de gemeente die ondersteuning biedt richting de verschillende basisvoorzieningen, zoals wonen, uitkering, dagbesteding of hulp bij schulden.

De rol van politie is heel divers: van signaleren en adviseren tot opsporen en aanhouden. De politie is om die reden een belangrijke ketenpartner die actief wordt betrokken bij de overleggen die binnen het ZVH plaatsvinden rondom cliënten binnen de Levensloopaanpak.

De inzet van de politie wordt mede in het overleg met de betrokken ketenpartners afgestemd in het Zorg – en Veiligheidshuis. In sommige gevallen wordt een actieve inzet gevraagd, in sommige gevallen juist meer observatie van een cliënt vanaf de achtergrond. Dit alles uiteraard binnen de marges van de publieke taak van de politie om de veiligheid van de samenleving te waarborgen.

In juni 2022 zijn er afspraken gemaakt over de financiering van de Levensloopaanpak. Dit schoot nog tekort waardoor er een aantal maanden geen patiënten konden worden geïncludeerd.

De kern van de Levensloopaanpak is dat de levensloopcoördinator langdurig, in alle fases van iemands leven, betrokken blijft. Ongeacht waar de levensloopcliënt nog meer in zorg is en vanuit welke financieringswet de zorg op dat moment wordt bekostigd. Voor de inzet van de levensloopcoördinator is nu een tarief van 20 euro per dag afgesproken. Hier hoeft geen tijd voor geschreven te worden. Dat geeft de levensloopcoördinator de mogelijkheid om te doen wat op dat moment nodig is voor een cliënt met een minimum aan administratieve lasten.

De Levensloopaanpak kan de meest complexe doelgroep cliënten helpen ten bate van hun stabilisatie én ten bate van de veiligheid van de samenleving. Door een intensieve samenwerking tussen ketenpartners kan continuïteit van zorg worden geboden. Samen doorbreken van bestaande barrières voor langdurige betrokkenheid bij de cliënt. Om zo gezamenlijk de verantwoordelijkheid te nemen om te doen wat nodig is voor cliënt en maatschappij.